Devis automobile
Renseignements personnels
Nom :
Prénom :
Mail :
Adresse :
Code Postal :
Ville :
Date de naissance :
Date de permis auto :
Profession :
Conduite accompagnée :
oui
non
Vous êtes assuré depuis combien de mois ?
Sinistre durant les 5 dernières années : (% de responsabilité et date)
Aucun
Matériel
Corporel
Vol
Incendie
Stationnement
0
25
50
75
100
Aucun
Matériel
Corporel
Vol
Incendie
Stationnement
0
25
50
75
100
Aucun
Matériel
Corporel
Vol
Incendie
Stationnement
0
25
50
75
100
Aucun
Matériel
Corporel
Vol
Incendie
Stationnement
0
25
50
75
100
Aucun
Matériel
Corporel
Vol
Incendie
Stationnement
0
25
50
75
100
Coefficient de bonus malus :
Renseignements sur le véhicule
Date de première mise en circulation de la voiture :
La carte grise est à quel nom :
Le véhicule est-il marqué ?
oui
non
Le véhicule est-il equipé d'un antivol ?
oui
non
Puissance fiscale :
Marque :
Modèle :
Version :
Moteur :
Diesel
Essence
Kilomètre par an :
Usage du véhicule :
Garage clos et couvert :
oui
non
Votre couverture
Quelles garanties désirez-vous ?
Avec la garantie conducteur ?
oui
non
Qui va conduire le véhicule ?
Où êtes-vous assurer actullement ?
Avec quelles garanties ?
Prime actuelle à l'année ?
Quelles sont les franchises ?
Date de l'échéance de votre contrat ?
Renseignements personnelsRenseignements personnels